Чому сон лікують першим

Довгий час порушений сон у психіатрії й психотерапії мав службовий статус. Він був критерієм депресії, ознакою тривожного розладу, наслідком травми — тобто чимось, що описує основний стан, але не є самостійною мішенню. Звучало це розумно: вилікуємо депресію — сон повернеться сам.

За останні п'ятнадцять років усе розвернулось. Не тому, що хтось вирішив, ніби сон важливіший, а тому що накопичилися дані трьох різних типів, і всі три вказують в один бік.

Коротко

• Безсоння йде попереду розладу, а не слідом. Метааналіз 21 лонгітюдного дослідження: у людей без депресії безсоння приблизно подвоює шанс її розвинути (ВШ 2,60). Суворіший метааналіз із наглядом від 12 місяців дав ВШ 2,83 для депресії й 3,23 для тривожних розладів.
• Якщо втрутитись у сон, змінюється решта. В OASIS 3755 студентів отримали цифрову CBT-I; сон покращився сильно, психотичні переживання знизилися слабко, але зміна сну пояснювала 58 % ефекту на параною, тоді як у зворотному напрямку — 3,8 %. Метааналіз 65 РКД показав дозозалежність.
• Сон працює як профілактика. У дослідженні Ірвіна 291 людина 60+ із безсонням і без депресії: за три роки депресія розвинулась у 12,2 % після CBT-I проти 25,9 % після освітньої програми. NNT 7,3 — для профілактики в психіатрії нетипово хороша цифра.
• Коли депресія вже є, CBT-I не замінює її лікування. Метааналіз 19 РКД: відповідь за депресивними симптомами у 32 % проти 17 % у контролі. Ефекти скромніші, ніж у спеціалізованих протоколів, але отримані втручанням, яке на депресію не націлене.
• Практичний висновок вужчий за гасло. Про сон питати завжди, не чекати, поки відступить «основне», і доводити роботу до ремісії — європейська настанова рекомендує CBT-I першою лінією, зокрема й за наявності супутніх станів.

Перший тип даних: сон іде попереду

Якщо безсоння — лише симптом, воно має з'являтися разом із розладом або після нього. Проспективні дослідження показують інше.

Метааналіз 21 лонгітюдного дослідження показав: люди без депресії, які мають безсоння, розвивають депресію приблизно вдвічі частіше за тих, у кого зі сном усе гаразд — відношення шансів 2,60 (95 % ДІ 1,98–3,42).¹

Пізніший і суворіший метааналіз, який брав лише дослідження зі спостереженням щонайменше 12 місяців, дав ще виразніші цифри: безсоння передбачало розвиток депресії (ВШ 2,83, десять досліджень), тривожних розладів (ВШ 3,23, шість) і зловживання алкоголем (ВШ 1,35, два). Психоз теж у цьому ряду (ВШ 1,28), але за ним стоїть одне-єдине дослідження, і читати цю цифру нарівні з рештою не варто.²

Це ще не доводить причинності — можливо, і безсоння, і депресія виростають зі спільного кореня. Але це вже виводить сон із ролі супроводу.

Другий тип даних: якщо втрутитись у сон, змінюється решта

Британське дослідження OASIS: 3755 студентів із безсонням отримали або цифрову CBT-I, або звичайне ведення. Автори дивилися не на сон, а на психотичні переживання. Сон покращився сильно (d = 1,11): після лікування з клінічного діапазону безсоння вийшли 62 % учасників проти 29 % у контролі. Параноя й галюцинації знизилися значуще, але слабко — d = 0,19 і 0,24, і автори це підкреслюють самі. Головне тут інше: аналіз медіації показав, куди йде причинність. Зміна сну за десять тижнів пояснювала 58 % ефекту на параною й 39 % — на галюцинації, а в зворотному напрямку психотичні переживання пояснювали 3,8 % і 3,4 % зміни сну.³

Це рідкісна для психіатрії конструкція: втручаємось у X, отримуємо зміну Y, і показуємо, що вона здебільшого пройшла через X.

Метааналіз 65 РКД (8608 учасників) узагальнив ту саму картину по всіх психічних результатах одразу. Покращення сну давало середньої величини ефект на композитне психічне здоров'я (g = 0,53), на депресію (g = 0,63), на тривогу (g = 0,51), на румінацію (g = 0,49), від малого до середнього — на стрес (g = 0,42) і невеликий — на позитивні психотичні симптоми (g = 0,26). І знайдено дозозалежність — виграш у психічному здоров'ї залежав від величини покращення сну.⁴

Третій тип даних: сон працює як профілактика

Найдалі в цьому напрямку зайшло дослідження Ірвіна з колегами. 291 людина віком від 60 років із безсонням і без депресії протягом попереднього року отримала два місяці групової CBT-I або освітню програму про сон — активний компаратор, а не лист очікування. Спостереження тривало до трьох років.

Депресія розвинулась у 12,2 % групи CBT-I і в 25,9 % групи порівняння — відношення ризиків 0,51 (95 % ДІ 0,29–0,88). Число, яке треба пролікувати, щоб запобігти одному випадку депресії, — 7,3.⁵

І ще одна частина того ж дослідження, яка мені здається головною. Автори порівняли чотири підгрупи, узявши за точку відліку тих, хто був у групі освітньої програми й ремісії не досяг. Найкраще виглядали ті, хто отримав CBT-I і вийшов у стійку ремісію безсоння: ВР 0,17 (95 % ДІ 0,04–0,73) — щоправда, це дві події на сорок одну людину, звідси й ширина інтервалу. Ремісія без CBT-I такого не давала (ВР 0,68; 0,26–1,75), CBT-I без стійкої ремісії — 0,59 (0,33–1,07). Самі автори підсумовують обережніше, ніж хотілося б: виграш від CBT-I був значущим і в тих, хто ремісії досяг, і в тих, хто ні, а стійка ремісія його підсилювала.

А якщо депресія вже є?

Тут аргумент інший, і його часто плутають із попереднім. Питання не в тому, чи замінює CBT-I лікування депресії — не замінює. Питання в тому, чи є сенс займатися сном паралельно.

Метааналіз 19 РКД (4808 учасників) з великою депресією й супутнім безсонням показав: CBT-I давала відповідь за депресивними симптомами у 32 % проти 17 % у контролі — відношення шансів 2,28 (95 % ДІ 1,67–3,12), помірна певність доказів; ремісія безсоння — ВШ 3,57 (2,48–5,14).⁶ Відсів із CBT-I був більшим, але різниця значущості не досягла (ВШ 1,69; 0,98–2,89), і певність цього доказу автори оцінили як низьку.

Ефекти скромніші, ніж у спеціалізованих протоколів для депресії. Але вони отримані втручанням, яке взагалі не націлене на депресію, — і цим цінні.

Що з цього випливає в кабінеті

Практичний висновок не «лікуйте сон замість усього». Він вужчий і корисніший.

Про сон треба питати завжди. Не тому, що це ввічливо, а тому що це поширений стан із власним протоколом і власним прогнозом — і клієнт про нього не розкаже, бо прийшов не з тим.

Не варто чекати, поки «основне» відступить. Європейська настанова рекомендує CBT-I як лікування першої лінії при хронічному безсонні в дорослих будь-якого віку, зокрема й за наявності супутніх станів.⁷ Черга «спершу депресія, потім сон» не має емпіричної опори — вона просто звичка.

Сон часто дешевший вхід. Робота зі сном коротка, вимірювана й менш загрозлива для людини, ніж розмова про те, з чим вона насправді прийшла. Це буває єдина двері, у які людина погоджується зайти, — і за ними далі відкривається все інше.

Ремісія безсоння — це самостійна мета. У Ірвіна найбільший виграш дала комбінація: CBT-I і стійка ремісія разом. Сама участь у програмі теж працювала, але доводити роботу до ремісії має сенс і тоді, коли клієнт уже «загалом краще спить».

---

Що з цього робити практично — у тексті про сам протокол. А про те, як безсоння відривається від своєї причини й починає жити окремо, — у першому тексті цієї серії.

Написати в Telegram

Виноски

1. Baglioni C., Battagliese G., Feige B. et al. Insomnia as a predictor of depression: a meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. Journal of Affective Disorders, 2011;135(1–3):10–19. doi:10.1016/j.jad.2011.01.011
2. Hertenstein E., Feige B., Gmeiner T. et al. Insomnia as a predictor of mental disorders: a systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 2019;43:96–105. doi:10.1016/j.smrv.2018.10.006
3. Freeman D., Sheaves B., Goodwin G.M. et al. The effects of improving sleep on mental health (OASIS): a randomised controlled trial with mediation analysis. The Lancet Psychiatry, 2017;4(10):749–758. doi:10.1016/S2215-0366(17)30328-0
4. Scott A.J., Webb T.L., Martyn-St James M. et al. Improving sleep quality leads to better mental health: a meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Medicine Reviews, 2021;60:101556. doi:10.1016/j.smrv.2021.101556
5. Irwin M.R., Carrillo C., Sadeghi N. et al. Prevention of incident and recurrent major depression in older adults with insomnia: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 2022;79(1):33–41. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.3422
6. Furukawa Y., Nagaoka D., Sato S. et al. Cognitive behavioral therapy for insomnia to treat major depressive disorder with comorbid insomnia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 2024;367:359–366. doi:10.1016/j.jad.2024.09.017
7. Riemann D., Espie C.A., Altena E. et al. The European Insomnia Guideline: an update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 2023;32(6):e14035. doi:10.1111/jsr.14035