Безсоння як розлад, а не як симптом

Коли людина каже «у мене безсоння», вона майже завжди має на увазі щось інше, ніж я. Вона описує ніч: лежала, дивилася в стелю, о третій дивилася в телефон. Я в цей момент думаю про три місяці й про те, що відбувається вдень.

Різниця між цими двома описами не академічна. Від неї залежить, чи має сенс чекати, поки «все налагодиться», чи треба працювати зі сном окремо — і просто зараз.

Коротко

• Що вважають безсонням. Шість критеріїв, і жоден із них не про кількість годин: скарга на сон, денні наслідки, можливість спати була, тричі на тиждень, три місяці, не пояснюється краще іншим. Менше трьох місяців — це вже інший діагноз, короткострокове безсоння.
• Наскільки це поширено. Симптоми час від часу — приблизно в третини дорослих, хронічний розлад — приблизно у 10 % населення. Отже, у кожного десятого клієнта в будь-якій практиці є стан із власними критеріями, протоколом і прогнозом. І зазвичай про нього не запитують.
• Модель 3P: як безсоння відривається від причини. Схильність, пусковий фактор, підтримувальні чинники. Тримають безсоння здебільшого власні спроби впоратись: раннє вкладання, ліжко, розучене як місце неспання, і зусилля заснути.
• Чому це вже не «нерви». Коли підтримувальні механізми ввімкнулися, зв'язок із причиною розривається, і її усунення їх не зупиняє. Європейські рекомендації 2023 року ставлять КПТ-Б першою лінією у дорослих будь-якого віку, включно з пацієнтами із супутніми станами. А метааналіз проспективних досліджень показує, що безсоння депресії й тривозі передує, а не лише їх супроводжує.
• Що з цього випливає для розмови в кабінеті. Чотири запитання: скільки ночей на тиждень людина погано спить і скільки місяців це триває, що в неї страждає вдень, чи була можливість спати, що вона робить, коли не спиться. Перші три дають діагностичну картину, четверте — план роботи.
• Коли до цього варто ставитись як до окремої задачі. Якщо сон не відновився протягом місяця після того, як пусковий фактор зник, чекати далі немає сенсу. Це вже не хвіст події, а стан із власною механікою.

Що вважають безсонням

Міжнародна класифікація розладів сну описує хронічне безсоння через шість критеріїв, і жоден із них не про кількість годин.¹

Перший — скарга на сон: важко заснути, важко втримати сон або остаточне пробудження настає раніше, ніж людина хотіла б. Другий — денні наслідки: втома, погіршення уваги, пам'яті, настрою, працездатності, стосунків. Третій — можливість спати була: не було нічної зміни, немовляти в сусідній кімнаті, обстрілів під вікном. Четвертий — це трапляється щонайменше тричі на тиждень. П'ятий — триває щонайменше три місяці. Шостий — це не пояснюється краще іншим розладом сну, соматичним станом або дією речовин.

Якщо строк менший за три місяці — це короткострокове безсоння, окремий діагноз. Воно частіше минає само.

Чому «мало сплю» — це не критерій

У класифікації немає порогу в шість чи сім годин. Людина, яка спить п'ять годин і почувається добре, здорова — вона просто короткосплячий тип. Людина, яка спить сім годин і кожен день ледь тримається, нездорова, навіть якщо цифра виглядає пристойно.

Це перше, що я перевіряю, і перше, що зазвичай дивує. Безсоння визначає не кількість годин, а те, чого ця ніч коштувала вдень.

Наскільки це поширено

Симптоми безсоння час від часу бувають приблизно в третини дорослих. Короткострокове безсоння як окреслений стан — у 15–20 % протягом року. Хронічний розлад — приблизно у 10 % населення.¹

Десять відсотків — це багато. Це означає, що в практиці будь-якого терапевта, незалежно від спеціалізації, у кожного десятого клієнта є стан із власними критеріями, власним протоколом лікування і власним прогнозом. І зазвичай про нього не запитують, бо клієнт про нього не розповідає — він прийшов з іншим.

Модель 3P: як безсоння відривається від причини

Те, що відбувається, найточніше описує модель, запропонована Артуром Спілменом ще у 1987 році й досі не замінена нічим кращим.³ Вона розкладає безсоння на три групи чинників.

Схильність — те, з чим людина прийшла в ситуацію: схильність до тривоги й румінації, підвищена реактивність нервової системи, сімейна історія поганого сну, робочий графік, який ніколи не збігався з власним ритмом.

Пусковий фактор — те, що зламало сон конкретного разу: втрата, переїзд, хвороба, загроза, народження дитини, зміна роботи. Тут майже завжди є зрозуміла історія, і її людина розповідає першою.

Підтримувальні чинники — те, що тримає безсоння тоді, коли пускового фактора вже немає. Тримають його здебільшого власні спроби людини впоратись.

Безсоння закріплюється не тим, що людина не спить, а тим, що вона робить, коли не спить.

Механіка підтримки

Людина недоспала — і наступного вечора лягає раніше, щоб надолужити. Тиск сну до цієї години ще не накопичився, тому вона просто довше лежить без сну. Час у ліжку зростає, час сну — ні; ефективність сну падає.

Паралельно працює другий механізм, описаний ще Бутзіном: ліжко перестає бути сигналом сну.⁴ Якщо в ліжку годинами не спиться, тривожиться, перевіряється телефон і рахуються години до будильника, то це — а не сон — і стає завченою реакцією на подушку. Далі вмикається впізнаваний ефект: людина засинає в кріслі перед телевізором і остаточно прокидається, щойно лягає в ліжко.

Третій механізм — зусилля. Сон не можна виконати навмисно: це за своєю природою автоматичний процес, і спроба взяти його під довільний контроль йому заважає. Еспі описав це як пояснювальну модель — шлях «увага — намір — зусилля»: спершу людина починає пильно стежити за ознаками сну й безсоння, потім формує явний намір заснути, потім докладає зусиль — і кожен крок цього ланцюжка віддаляє її від автоматичного засинання.⁵

Чому це вже не «нерви»

Найпоширеніша порада — заспокоїтись, і сон повернеться сам — виходить із припущення, що безсоння лишається симптомом свого пускового фактора. Іноді так і є: коли стрес відступає в перші тижні, сон відновлюється разом із ним.

Але коли включилися підтримувальні механізми, зв'язок із причиною розривається. Розширений час у ліжку, розучене ліжко й зусилля заснути працюють однаково незалежно від того, що саме зламало сон рік тому. Тому, коли причина зникає, вони залишаються: тримаються вже самі.

Європейські рекомендації 2023 року з цього й виходять: когнітивно-поведінкова терапія безсоння — перша лінія при хронічному безсонні у дорослих будь-якого віку, включно з пацієнтами із супутніми станами, з найвищим рівнем доказовості.² Тобто безсоння лікують як самостійний розлад, а не як хвіст іншого діагнозу.

Є й друга причина не відкладати. Безсоння не просто супроводжує психічні розлади — воно передує їм. У метааналізі тринадцяти проспективних досліджень безсоння на початку спостереження підвищувало шанси на пізнішу депресію (ВШ 2,83; 95 % ДІ 1,55–5,17, десять досліджень) і на тривожні розлади (ВШ 3,23; ДІ 1,52–6,85, шість досліджень).⁶ Інтервали широкі, а ризик систематичної похибки в первинних роботах автори оцінили як помірний. Але напрямок один: нелікований сон — це не лише погані ночі зараз, а й підвищений ризик потім.

Що з цього випливає для розмови в кабінеті

Я ставлю чотири запитання, і вони майже завжди дають достатньо, щоб зорієнтуватись.

1. Скільки ночей на тиждень ви погано спите — і скільки місяців це вже триває?
2. Як минає день після такої ночі: що страждає?
3. Чи була в ці ночі можливість спати?
4. Що ви робите, коли не спиться, — і що почали робити інакше, відколи сон зламався?

Перші три відповіді дають діагностичну картину. Четверта — план роботи: там, у відповіді про власні спроби впоратись, і лежить те, що безсоння тримає.

---

Коли до цього варто ставитись як до окремої задачі

Якщо сон не відновився протягом місяця після того, як пусковий фактор зник, — чекати далі немає сенсу. Це вже не хвіст події, а стан із власною механікою, і працювати з ним треба прицільно. Про те, як саме влаштована така робота, — наступний текст.

Написати в Telegram

Виноски

1. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed., Text Revision (ICSD-3-TR). Darien, IL, 2023.
2. Riemann D., Espie C.A., Altena E. et al. The European Insomnia Guideline: an update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 2023;32(6):e14035. doi:10.1111/jsr.14035
3. Spielman A.J., Caruso L.S., Glovinsky P.B. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatric Clinics of North America, 1987;10(4):541–553.
4. Bootzin R.R. Stimulus control treatment for insomnia. Proceedings of the 80th Annual Convention of the American Psychological Association, 1972;7:395–396.
5. Espie C.A., Broomfield N.M., MacMahon K.M.A. et al. The attention–intention–effort pathway in the development of psychophysiologic insomnia: a theoretical review. Sleep Medicine Reviews, 2006;10(4):215–245. doi:10.1016/j.smrv.2006.03.002
6. Hertenstein E., Feige B., Gmeiner T. et al. Insomnia as a predictor of mental disorders: a systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 2019;43:96–105. doi:10.1016/j.smrv.2018.10.006