КПТ безсоння: що саме в ній працює
Метод першого вибору при хронічному безсонні — не снодійне, а протокол на кілька тижнів. Розбираю його по компонентах: що робить кожен, скільки це дає в хвилинах і де зазвичай зривається.
Коли людина з хронічним безсонням доходить до лікаря, вона зазвичай очікує рецепта. Іноді його й отримує. Проте і американські, і європейські рекомендації останніх років кажуть одне й те саме: першою лінією при хронічному безсонні є не медикамент, а когнітивно-поведінкова терапія безсоння — CBT-I.
Американська академія медицини сну дала цій рекомендації найвищий рівень — сильну, тобто таку, якої клініцист має дотримуватись у більшості випадків.1 Європейська настанова 2023 року формулює жорсткіше: CBT-I має надаватися як перша лінія лікування безсоння в дорослих будь-якого віку, незалежно від супутніх станів, з рівнем доказовості A.2
Це не терапія «замість» роботи з тривогою чи депресією. Це окремий протокол на 4–8 сесій із вимірюваним результатом.
Коротко
- З чого він складається. П’ять компонентів: щоденник сну, обмеження часу в ліжку, контроль стимулу, когнітивна робота, релаксація і гігієна сну. Вони не рівноцінні — гігієна сну єдина, якою AASM радить не користуватися наодинці.
- Скільки це дає. Засинання швидше приблизно на 19 хвилин, неспання серед ночі менше на 26, ефективність сну вище на 10 %. Годин сну протокол не додає: довірчий інтервал за цим показником перетинає нуль. Змінюється суб’єктивна тяжкість стану — g = 0,98.
- Скільки це коштує в ресурсах. Навчених фахівців мало, і це зазвичай вирішує долю методу на практиці. Чотири сесії самого лише обмеження сну в руках медсестер дали −3,05 бала за індексом тяжкості безсоння; цифровий формат працює теж.
- А снодійні? Європейська настанова відводить їм короткий строк: бензодіазепіни й Z-препарати до чотирьох тижнів, орексинові антагоністи до трьох місяців. Комбінацію з CBT-I AASM ставить вище за медикамент окремо, але нижче за саму лише CBT-I.
- Де це зривається. Три місця: обмеження сну без попередження про погіршення першого тижня, протокол «на словах» без щоденника й цифр, фіксований підйом, який не тримається у вихідні.
З чого він складається
CBT-I — не одна техніка, а набір із п'яти компонентів. Вони не рівноцінні, і плутанина навколо цього створює більшість розчарувань.
Щоденник сну
Два тижні спостережень до початку будь-яких втручань. Людина щоранку записує, коли лягла, коли приблизно заснула, скільки разів прокидалась, коли встала остаточно.
Точності тут не потрібно — потрібна регулярність. Сенс не в цифрах як таких, а в тому, що з'являється ефективність сну: відсоток часу в ліжку, який справді був сном. За нею далі й приймаються рішення: розширювати вікно чи тримати.
Ефективність сну = час сну / час у ліжку × 100 %
Норма: 85 % і вище
Майже завжди щоденник показує щось несподіване. Найчастіше — що людина спить більше, ніж їй здається, і лежить у ліжку значно довше, ніж думає.
Обмеження часу в ліжку
Тут людині пропонують скоротити час у ліжку приблизно до її реального часу сну — не менше ніж до п’яти з половиною годин — і тримати фіксований час підйому.
Безсоння підтримується розривом між можливістю спати й здатністю спати: людина лежить вісім годин, спить п’ять, і три години неспання в ліжку роблять решту роботи.3 Стискаючи вікно, ми піднімаємо ефективність сну. Коли вона тримається вище 85 % кілька ночей поспіль, вікно розширюють на 15 хвилин.
Перший тиждень при цьому зазвичай гірший, ніж було. Це очікувано, і про це треба попереджати заздалегідь — інакше людина кине протокол на тому місці, де він почав працювати.
Врізка
Обмеження сну потребує обережності при біполярному розладі, епілепсії, парасомніях і в професіях, пов'язаних із керуванням транспортом. Це не універсально безпечна процедура, і призначати її «за статтею з інтернету» не варто.
Контроль стимулу
Набір правил, які повертають ліжку значення сигналу сну: лягати тільки коли хочеться спати; не робити в ліжку нічого, крім сну й сексу; якщо не спиться приблизно чверть години — вставати й виходити з кімнати, повертатися тільки коли знову захотілося спати; вставати щоранку в один час незалежно від того, як минула ніч; не спати вдень.
Контроль стимулу й обмеження сну AASM рекомендує окремо, як самостійні методи лікування; обидві рекомендації умовні.1
Когнітивна робота
Тут розбирають переконання, які тримають тривогу про ніч: «якщо не висплюсь, завтра все розвалиться», «мені треба рівно вісім годин», «організм більше не вміє спати сам». Частина з них просто неточна фактично, частина — самовиконувана: чим більше людина боїться не заснути, тим надійніше не засинає.
Сюди ж належать техніки, які знімають зусилля заснути, — зокрема парадоксальні інструкції, коли людині пропонують спокійно лежати із заплющеними очима й не намагатися спати.
Релаксація і гігієна сну
У рекомендаціях ці дві частини розведені. Релаксація стоїть поряд із контролем стимулу й обмеженням сну — така сама умовна рекомендація «за» як самостійному методу. Гігієна сну (режим, кофеїн, світло, температура, екрани) — єдина з шести, хто отримав рекомендацію проти застосування в монотерапії.1 Це корисний фон і поганий інструмент.
Прикро, бо гігієну сну людина найчастіше вже перепробувала до приходу — і зробила з її неефективності висновок, що «нічого не допомагає».
Скільки це дає
Проти цього висновку працюють тільки цифри. Їх варто знати напам’ять: вони й вирішують питання «чи варто витрачати вісім тижнів».
| Показник | Зміна після протоколу |
|---|---|
| Засинання | швидше на ≈19 хвилин (95 % ДІ 14–24) |
| Неспання серед ночі | менше на ≈26 хвилин (95 % ДІ 15–37) |
| Ефективність сну | вище на ≈10 % (95 % ДІ 8–12) |
| Загальний час сну | +7,6 хвилини (95 % ДІ −0,5…15,7) |
Зверніть увагу на останній рядок: довірчий інтервал перетинає нуль, тобто приросту часу сну метааналіз не показав узагалі. CBT-I змінює якість сну і, головне, суб’єктивну тяжкість стану. У більшому метааналізі 87 досліджень (6303 учасники, порівняння з нелікованим контролем) найбільший ефект зафіксовано за індексом тяжкості безсоння — g = 0,98, а найменший за загальним часом сну — g = 0,16.5
Це важлива річ для очікувань. Людина, яка прийшла «щоб спати вісім годин», буде розчарована. Людина, яка прийшла «щоб ніч перестала бути катастрофою», отримає те, по що прийшла.
Скільки це коштує в ресурсах
Питання, яке зазвичай і вирішує долю методу на практиці: CBT-I потребує навченого фахівця, а їх мало.
Тут корисне велике британське дослідження HABIT: 642 пацієнти первинної ланки, чотири короткі сесії лише поведінкової частини — обмеження сну — які проводили звичайні медсестри після навчання. Через шість місяців індекс тяжкості безсоння був нижчим на 3,05 бала порівняно з групою, що отримала тільки буклет про гігієну сну (95 % ДІ −3,83 до −2,28).6 Серйозних побічних явищ, пов'язаних із втручанням, не було.
Цифровий формат теж робочий. У дослідженні на 1711 дорослих цифрова CBT-I покращила не лише сон, а й загальне функціональне здоров’я та психологічне благополуччя — щоправда, за цими двома шкалами ефект автори називають малим; великим він був тільки за якістю життя, пов’язаною зі сном. Аналіз медіації показав, що покращенням безсоння пояснювалося від 45 до 84 % ефекту.7
Протокол виявився стійким до спрощення. Це рідкість — і головна практична новина останніх років.
А снодійні?
Місце для них є, і воно обмежене строком. Європейська настанова допускає бензодіазепіни й Z-препарати в короткостроковому режимі — до чотирьох тижнів. Антагоністи орексинових рецепторів — до трьох місяців і довше в окремих випадках. Мелатонін швидкого вивільнення при безсонні визнано неефективним (рівень A); пролонгований можна застосовувати до трьох місяців у людей 55 років і старших. Антигістамінні препарати, антипсихотики й фітотерапія не рекомендовані.2
Окреме питання — комбінувати чи ні. Настанова AASM 2026 року дає дві умовні рекомендації за низької визначеності доказів: комбінацію CBT-I з медикаментом ставити вище за медикамент окремо, а саму лише CBT-I — вище за комбінацію. Перед самою лише CBT-I комбінація не дала виграшу ні за тяжкістю безсоння, ні за неперервністю сну, ні за денними симптомами. Автори додають зауваження: пацієнт, якому важливіше наростити час сну на початку лікування або менш важливе зниження денних симптомів, може обґрунтовано обрати комбінацію.8
І принципова осторога: якщо людина приймає снодійне довше за місяць, самостійно його не скасовують. Відміну планують із лікарем — паралельно з поведінковою роботою, а не замість неї.
Де це зривається
За моїм досвідом — у трьох місцях, і всі три передбачувані.
Перше — обмеження сну без попередження про погіршення. Людина кидає на другому тижні.
Друге — протокол «на словах»: без щоденника, без цифр, без ефективності сну. Тоді немає на чому приймати рішення про розширення вікна, і робота перетворюється на набір загальних порад.
Третє — фіксований підйом, який не тримається у вихідні. Дві ночі «відіспатись» щотижня скасовують чотири будні роботи.
Ці три речі — не про мотивацію клієнта. Вони про те, чи назвали ціну на початку.
Наступного разу — про те, чому зі сном часто варто починати раніше, ніж із того, з чим людина прийшла: чому сон лікують першим.
Виноски
- Edinger J.D., Arnedt J.T., Bertisch S.M. et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2021;17(2):255–262. doi:10.5664/jcsm.8986
- Riemann D., Espie C.A., Altena E. et al. The European Insomnia Guideline: an update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 2023;32(6):e14035. doi:10.1111/jsr.14035
- Spielman A.J., Saskin P., Thorpy M.J. Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 1987;10(1):45–56.
- Trauer J.M., Qian M.Y., Doyle J.S. et al. Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 2015;163(3):191–204. doi:10.7326/M14-2841
- van Straten A., van der Zweerde T., Kleiboer A. et al. Cognitive and behavioral therapies in the treatment of insomnia: a meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 2018;38:3–16. doi:10.1016/j.smrv.2017.02.001
- Kyle S.D., Siriwardena A.N., Espie C.A. et al. Clinical and cost-effectiveness of nurse-delivered sleep restriction therapy for insomnia in primary care (HABIT): a pragmatic, superiority, open-label, randomised controlled trial. The Lancet, 2023;402(10406):975–987. doi:10.1016/S0140-6736(23)00683-9
- Espie C.A., Emsley R., Kyle S.D. et al. Effect of digital cognitive behavioral therapy for insomnia on health, psychological well-being, and sleep-related quality of life: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 2019;76(1):21–30. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.2745
- Buysse D.J., Arnedt J.T., Buenaver L. et al. Combination treatment for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2026;22(1):56. doi:10.1007/s44470-025-00038-8
