Бессонница как расстройство, а не как симптом

Когда человек говорит «у меня бессонница», он почти всегда имеет в виду не то же, что я. Он описывает ночь: лежал, смотрел в потолок, в три часа смотрел в телефон. Я в этот момент думаю о трёх месяцах и о том, что происходит днём.

Разница между этими двумя описаниями не академическая. От неё зависит, есть ли смысл ждать, пока «всё наладится», или надо работать со сном отдельно — и прямо сейчас.

Кратко

• Что считают бессонницей. Шесть критериев, и ни один из них не о количестве часов: жалоба на сон, дневные последствия, возможность спать была, три раза в неделю, три месяца, не объясняется лучше другим. Меньше трёх месяцев — это уже другой диагноз, кратковременная бессонница.
• Насколько это распространено. Симптомы время от времени — примерно у трети взрослых, хроническое расстройство — примерно у 10 % населения. Значит, у каждого десятого клиента в любой практике есть состояние со своими критериями, протоколом и прогнозом. И обычно о нём не спрашивают.
• Модель 3P: как бессонница отрывается от причины. Предрасположенность, пусковой фактор, поддерживающие факторы. Держат бессонницу главным образом собственные попытки справиться: раннее укладывание, постель, разученная как место бодрствования, и усилие заснуть.
• Почему это уже не «нервы». Когда поддерживающие механизмы включились, связь с причиной разрывается, и её устранение их не останавливает. Европейские рекомендации 2023 года ставят CBT-I первой линией у взрослых любого возраста, включая пациентов с сопутствующими состояниями. А метаанализ проспективных исследований показывает, что бессонница депрессии и тревоге предшествует, а не только их сопровождает.
• Что из этого следует для разговора в кабинете. Четыре вопроса: сколько ночей в неделю человек спит плохо и сколько месяцев это тянется, что у него страдает днём, была ли возможность спать, что он делает, когда не спится. Первые три дают диагностическую картину, четвёртый — план работы.
• Когда к этому стоит отнестись как к отдельной задаче. Если сон не восстановился в течение месяца после того, как пусковой фактор исчез, ждать дальше нет смысла. Это уже не хвост события, а состояние с собственной механикой.

Что считают бессонницей

Международная классификация расстройств сна описывает хроническую бессонницу через шесть критериев, и ни один из них не о количестве часов.¹

Первый — жалоба на сон: трудно заснуть, трудно удержать сон или окончательное пробуждение наступает раньше, чем человек хотел бы. Второй — дневные последствия: усталость, ухудшение внимания, памяти, настроения, работоспособности, отношений. Третий — возможность спать была: не было ночной смены, младенца в соседней комнате, обстрелов под окнами. Четвёртый — это случается не реже трёх раз в неделю. Пятый — длится не менее трёх месяцев. Шестой — это не объясняется лучше другим расстройством сна, соматическим состоянием или действием веществ.

Если срок меньше трёх месяцев — это кратковременная бессонница, отдельный диагноз. Она чаще проходит сама.

Почему «мало сплю» — это не критерий

В классификации нет порога в шесть или семь часов. Человек, который спит пять часов и чувствует себя хорошо, здоров — он просто короткоспящий тип. Человек, который спит семь часов и каждый день еле держится, нездоров, даже если цифра выглядит прилично.

Это первое, что я проверяю, и первое, что обычно удивляет. Бессонницу определяет не число часов, а то, чего эта ночь стоила днём.

Насколько это распространено

Симптомы бессонницы время от времени бывают примерно у трети взрослых. Кратковременная бессонница как очерченное состояние — у 15–20 % в течение года. Хроническое расстройство — примерно у 10 % населения.¹

Десять процентов — это много. Это значит, что в практике любого терапевта, независимо от специализации, у каждого десятого клиента есть состояние со своими критериями, своим протоколом лечения и своим прогнозом. И обычно о нём не спрашивают, потому что клиент о нём не рассказывает — он пришёл с другим.

Модель 3P: как бессонница отрывается от причины

Происходящее точнее всего описывает модель, предложенная Артуром Спилменом ещё в 1987 году и до сих пор не заменённая ничем лучшим.³ Она раскладывает бессонницу на три группы факторов.

Предрасположенность — то, с чем человек пришёл в ситуацию: склонность к тревоге и руминации, повышенная реактивность нервной системы, семейная история плохого сна, рабочий график, который никогда не совпадал с собственным ритмом.

Пусковой фактор — то, что сломало сон в конкретный раз: утрата, переезд, болезнь, угроза, рождение ребёнка, смена работы. Здесь почти всегда есть понятная история, и её человек рассказывает первой.

Поддерживающие факторы — то, что держит бессонницу тогда, когда пускового фактора уже нет. Держат её главным образом собственные попытки человека справиться.

Бессонница закрепляется не тем, что человек не спит, а тем, что он делает, когда не спит.

Механика поддержания

Человек недоспал — и на следующий вечер ложится раньше, чтобы наверстать. Давление сна к этому часу ещё не накопилось, поэтому он просто дольше лежит без сна. Время в постели растёт, время сна — нет; эффективность сна падает.

Параллельно работает второй механизм, описанный ещё Бутзином: постель перестаёт быть сигналом сна.⁴ Если в постели часами не спится, тревожится, проверяется телефон и считаются часы до будильника, то это — а не сон — и становится выученной реакцией на подушку. Дальше включается узнаваемый эффект: человек засыпает в кресле перед телевизором и окончательно просыпается, едва ложится в постель.

Третий механизм — усилие. Сон нельзя выполнить намеренно: это по своей природе автоматический процесс, и попытка взять его под произвольный контроль ему мешает. Эспи описал это как объяснительную модель — путь «внимание — намерение — усилие»: сначала человек начинает пристально следить за признаками сна и бессонницы, потом формирует явное намерение заснуть, потом прикладывает усилия — и каждый шаг этой цепочки отдаляет его от автоматического засыпания.⁵

Почему это уже не «нервы»

Самый распространённый совет — успокоиться, и сон вернётся сам — исходит из допущения, что бессонница остаётся симптомом своего пускового фактора. Иногда так и есть: когда стресс отступает в первые недели, сон восстанавливается вместе с ним.

Но когда включились поддерживающие механизмы, связь с причиной разрывается. Расширенное время в постели, разученная постель и усилие заснуть работают одинаково независимо от того, что именно сломало сон год назад. Поэтому, когда причина уходит, они остаются: держатся они уже сами.

Европейские рекомендации 2023 года из этого и исходят: когнитивно-поведенческая терапия бессонницы — первая линия при хронической бессоннице у взрослых любого возраста, включая пациентов с сопутствующими состояниями, с высшим уровнем доказательности.² То есть бессонницу лечат как самостоятельное расстройство, а не как хвост другого диагноза.

Есть и вторая причина не откладывать. Бессонница не просто сопровождает психические расстройства — она им предшествует. В метаанализе тринадцати проспективных исследований бессонница в начале наблюдения повышала шансы на более позднюю депрессию (ОШ 2,83; 95 % ДИ 1,55–5,17, десять исследований) и на тревожные расстройства (ОШ 3,23; ДИ 1,52–6,85, шесть исследований).⁶ Интервалы широкие, а риск систематической ошибки в первичных работах авторы оценили как умеренный. Но направление одно: нелеченый сон — это не только плохие ночи сейчас, но и повышенный риск потом.

Что из этого следует для разговора в кабинете

Я задаю четыре вопроса, и они почти всегда дают достаточно, чтобы сориентироваться.

1. Сколько ночей в неделю вы спите плохо — и сколько месяцев это уже тянется?
2. Как проходит день после такой ночи: что страдает?
3. Была ли в эти ночи возможность спать?
4. Что вы делаете, когда не спится, — и что начали делать иначе с тех пор, как сон сломался?

Первые три ответа дают диагностическую картину. Четвёртый — план работы: там, в ответе о собственных попытках справиться, и лежит то, что держит бессонницу.

---

Когда к этому стоит отнестись как к отдельной задаче

Если сон не восстановился в течение месяца после того, как пусковой фактор исчез, — ждать дальше нет смысла. Это уже не хвост события, а состояние с собственной механикой, и работать с ним надо прицельно. О том, как именно устроена такая работа, — следующий текст.

Написать в Telegram

Сноски

1. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed., Text Revision (ICSD-3-TR). Darien, IL, 2023.
2. Riemann D., Espie C.A., Altena E. et al. The European Insomnia Guideline: an update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. Journal of Sleep Research, 2023;32(6):e14035. doi:10.1111/jsr.14035
3. Spielman A.J., Caruso L.S., Glovinsky P.B. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatric Clinics of North America, 1987;10(4):541–553.
4. Bootzin R.R. Stimulus control treatment for insomnia. Proceedings of the 80th Annual Convention of the American Psychological Association, 1972;7:395–396.
5. Espie C.A., Broomfield N.M., MacMahon K.M.A. et al. The attention–intention–effort pathway in the development of psychophysiologic insomnia: a theoretical review. Sleep Medicine Reviews, 2006;10(4):215–245. doi:10.1016/j.smrv.2006.03.002
6. Hertenstein E., Feige B., Gmeiner T. et al. Insomnia as a predictor of mental disorders: a systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 2019;43:96–105. doi:10.1016/j.smrv.2018.10.006