Утилізаційний підхід і його доказова база

Утилізація — одна з тих ідей, які колеги переказують одне одному майже без формулювання, бо здається, ніби всі й так розуміють, про що мова. Еріксон запропонував її як технічний принцип роботи з гіпнозом ще у 1959 році: не долати те, що клієнт приносить, а робити з цього матеріал терапії.¹

Приваблива ідея. І дуже зручна для того, щоб виправдати будь-що.

Розібрати її варто двічі: спершу як позицію, потім — як набір механізмів, які можна перевірити. Ці два розбори дають дуже різні відповіді.

Коротко

• Що таке утилізація, якщо формулювати строго. Визначення Дена Шорта: здатність практично використати властивості клієнта, його міжособистісну динаміку й ситуативні чинники задля осмисленої мети. Сюди ж потрапляють симптом, непродуктивна поведінка й опір. У Шорта це одна з шести компетенцій, якими він описує еріксонівську терапію.
• Досліджень результату майже немає. Як цілісний підхід еріксонівська терапія не доведена: єдине методологічно прийнятне рандомізоване випробування — 27 осіб, шість сесій, без значущої різниці з короткою динамічною терапією. «Немає доказів ефективності» і «є докази неефективності» — різні твердження; тут перше.
• Що з утилізації підтверджено окремо. Три механізми мають власну емпіричну опору: підлаштування директивності під реактивність клієнта (d = 0,79), альянс (r = 0,278 за 295 дослідженнями) і парадоксальні втручання при безсонні. Найпряміше підтвердження — у підлаштування під реактивність.
• Утилізація всередині протоколу, а не замість нього. Обмеження часу в ліжку й контроль стимулу побудовані утилізаційно: тиск сну та здатність до навчання ставляться на бік лікування, а не компенсуються. Утилізація відповідає не на питання, чим замінити протокол, а на питання, як подати його конкретній людині.
• Де підхід стає відмовкою. Три ситуації із супервізії: утилізація як синонім відсутності плану, робота з метафорою там, де симптом треба виміряти, і пояснення провалу заднім числом. Практична суть — зібрати домовленість із того матеріалу, який у клієнта є насправді.

Що таке утилізація, якщо формулювати строго

Найточніше операційне визначення, яке я знаю, дав Ден Шорт у спробі описати еріксонівську терапію мовою компетенцій, а не анекдотів. Утилізація — це «здатність практично використати властивості клієнта, його здібності, міжособистісну динаміку й ситуативні чинники задля осмисленої мети».²

Сюди ж Шорт відносить обставини, звички, переконання, установки, симптоми, непродуктивна поведінка й опір — усе це може бути поставлене на службу цілям терапії. Утилізація в нього йде однією з шести компетенцій разом із підлаштуванням, стратегічністю, дестабілізацією, роботою через переживання й натуралістичністю.

Сам Еріксон описував це через метафору органічного землеробства: використовувати все, що є під рукою. І формулював базове правило так — шукати від клієнта співпраці в тому вигляді, у якому він готовий і здатен співпрацювати.

Досліджень результату майже немає

Якщо запитати, наскільки еріксонівська терапія як цілісний підхід доведена, відповідь коротка: не доведена.

Шорт у тій самій статті, яка написана прихильником підходу, констатує це прямо: строгих досліджень результату практично немає. Єдине методологічно прийнятне рандомізоване випробування, яке він знаходить, порівнювало еріксонівську терапію з короткою динамічною на шести сесіях і не виявило значущої різниці між умовами, за винятком одного опитувальника; вибірка — 27 осіб.² Сам Шорт висновує, що ефективність підходу поки не встановлена.

Говорити про це треба не тому, що підхід через це поганий, а тому що інакше розмова з колегами перетворюється на обмін враженнями, а розмова з клієнтом — на обіцянку, яку нема чим підкріпити.

Що з утилізації підтверджено окремо

Продуктивніше розкласти позицію на механізми й подивитися, які з них мають власну емпіричну опору. Таких механізмів кілька, і опора в них міцна.

Підлаштування під реактивність

Тут підтвердження найпряміше. Метааналіз 13 контрольованих досліджень (1208 пацієнтів) перевіряв, чи виграє терапія від того, що з високореактивними клієнтами терапевт працює менш директивно. Виграє, і сильно: d = 0,79.³

Високореактивні клієнти дають кращі результати з рефлексивним і недирективним терапевтом; зворотне — що низькореактивним корисніший директивний — у тих самих даних теж є, але виражене слабше. Це, по суті, і є утилізація опору, перекладена мовою систематичного добору втручань: опір не долають, під нього перебудовують спосіб роботи.

Альянс

Метааналітичний синтез 295 незалежних досліджень і понад 30 000 пацієнтів дає кореляцію альянсу з результатом r = 0,278 — стабільно, незалежно від модальності, і так само в онлайн-форматі.⁴

Утилізація — це, серед іншого, технологія побудови альянсу: приймаючи мову, темп і пояснювальну модель клієнта, терапевт зменшує кількість місць, де можлива поломка домовленості. Зв'язок не гігантський — близько 8 % дисперсії результату — але стійкий. І це зв'язок, а не ефект: автори синтезу окремо застерігають, що з кореляції не випливає, ніби альянс рухає результат, а не навпаки.

Парадоксальні втручання

Тут утилізація симптому стає буквальною: людині пропонують робити те, з чим вона бореться.

При безсонні це має і теорію, і дані. Теорія — шлях «увага — намір — зусилля» Еспі. Засинання працює як автоматичний процес і тому гальмується спрямованою увагою та спробами взяти його під довільний контроль: чим більше людина старається заснути, тим надійніше не засинає.⁵ Парадоксальна інструкція («лежіть спокійно й намагайтеся не заснути») знімає саме це зусилля.

Метааналіз 10 досліджень показав великі покращення симптомів безсоння порівняно з пасивними умовами ; порівняно з активними покращення менші, але за кількома ключовими показниками лишаються помірними. Суттєво знизилася й пов'язаної зі сном тривоги досягнення. Автори додають, що потрібні методологічно сильніші дослідження.⁶

Утилізація всередині протоколу, а не замість нього

Найцікавіше для мене — те, що доказові протоколи роботи зі сном самі побудовані утилізаційно, хоча ніколи так себе не називали.

Обмеження часу в ліжку виглядає як пряма протилежність тому, чого клієнт хоче: людина скаржиться, що мало спить, а їй скорочують час у ліжку.⁷ Але механізм тут утилізаційний до кінця: депривація сну, яку людина переживає як ворога, використовується як лікувальний агент. Тиск сну, який від цього накопичується, і є тим, що ущільнює сон; протокол ставить його на свій бік замість того, щоб компенсувати.

Контроль стимулу працює так само: він не бореться з тим, що ліжко стало сигналом неспання, а використовує ту саму здатність до навчання в зворотному напрямку.

Із цього виходить корисне робоче правило. Утилізація — це не альтернатива протоколу; це відповідь на питання, як протокол подавати конкретній людині так, щоб вона його виконала. AASM дає CBT-I сильну рекомендацію,⁸ але сильна рекомендація не виконує сама себе — між нею й результатом стоїть людина, яка має погодитись скоротити собі сон на кілька тижнів.

Де підхід стає відмовкою

Є три ситуації, які я регулярно бачу в супервізії і на яких перевіряю сам себе.

Перша: утилізація як синонім відсутності плану. Якщо на питання «яка мішень і як ви побачите зміну» відповідь звучить як «я йду за клієнтом», то це не утилізація, а її вимова. Еріксон працював із дуже конкретними цілями; нестандартизований шлях не означає невизначеної мети.

Друга: утилізація симптому там, де симптом треба виміряти. Красива робота з метафорою безсоння не скасовує щоденника сну. Якщо через шість тижнів немає цифр, немає й підстав казати, що щось змінилося.

Третя: утилізація як пояснення провалу заднім числом. Клієнт не виконав домовленість — і це оголошується «його способом співпраці». Іноді це справді так. Частіше це означає, що домовленість була погано зібрана: занадто велика, не пояснена або не узгоджена з тим, чим людина готова платити.

Останнє і є практичною суттю утилізації. Не «прийняти будь-яку поведінку клієнта», а зібрати домовленість із того матеріалу, який у нього насправді є, — а не з того, який мав би бути у зразкового пацієнта з підручника.

---

Про сам протокол, у який ця робота вбудовується, — у тексті про КПТ безсоння.

Написати в Telegram

Виноски

1. Erickson M.H. Further clinical techniques of hypnosis: utilization techniques. American Journal of Clinical Hypnosis, 1959;2(1):3–21. doi:10.1080/00029157.1959.10401792
2. Short D. What is Ericksonian therapy: the use of core competencies to operationally define a nonstandardized approach to psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 2021;28(3):282–292. doi:10.1037/cps0000014
3. Beutler L.E., Edwards C., Someah K. Adapting psychotherapy to patient reactance level: a meta-analytic review. Journal of Clinical Psychology, 2018;74(11):1952–1963. doi:10.1002/jclp.22682
4. Flückiger C., Del Re A.C., Wampold B.E., Horvath A.O. The alliance in adult psychotherapy: a meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 2018;55(4):316–340. doi:10.1037/pst0000172
5. Espie C.A., Broomfield N.M., MacMahon K.M.A. et al. The attention–intention–effort pathway in the development of psychophysiologic insomnia: a theoretical review. Sleep Medicine Reviews, 2006;10(4):215–245.
6. Jansson-Fröjmark M., Alfonsson S., Bohman B. et al. Paradoxical intention for insomnia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Sleep Research, 2022;31(2):e13464. doi:10.1111/jsr.13464
7. Spielman A.J., Saskin P., Thorpy M.J. Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 1987;10(1):45–56.
8. Edinger J.D., Arnedt J.T., Bertisch S.M. et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2021;17(2):255–262. doi:10.5664/jcsm.8986