Утилизационный подход и его доказательная база

Утилизация — одна из тех идей, которые коллеги пересказывают друг другу почти без формулировки, потому что кажется, будто все и так понимают, о чём речь. Эриксон предложил её как технический принцип работы с гипнозом ещё в 1959 году: не преодолевать то, что клиент приносит, а делать из этого материал терапии.¹

Привлекательная идея. И очень удобная для того, чтобы оправдать что угодно.

Разобрать её стоит дважды: сначала как позицию, потом — как набор механизмов, которые можно проверить. Эти два разбора дают очень разные ответы.

Кратко

• Что такое утилизация, если формулировать строго. Определение Дэна Шорта: способность практически использовать свойства клиента, его межличностную динамику и ситуативные факторы ради осмысленной цели. Сюда же попадают симптом, непродуктивное поведение и сопротивление. У Шорта это одна из шести компетенций, которыми он описывает эриксоновскую терапию.
• Исследований результата почти нет. Как целостный подход эриксоновская терапия не доказана: единственное методологически приемлемое рандомизированное испытание — 27 человек, шесть сессий, без значимой разницы с краткой динамической терапией. «Нет доказательств эффективности» и «есть доказательства неэффективности» — разные утверждения; здесь первое.
• Что из утилизации подтверждено по отдельности. Три механизма имеют собственную эмпирическую опору: подстройка директивности под реактивность клиента (d = 0,79), альянс (r = 0,278 по 295 исследованиям) и парадоксальные вмешательства при бессоннице. Самое прямое подтверждение — у подстройки под реактивность.
• Утилизация внутри протокола, а не вместо него. Ограничение времени в постели и контроль стимула построены утилизационно: давление сна и способность к научению ставятся на сторону лечения, а не компенсируются. Утилизация отвечает не на вопрос, чем заменить протокол, а на вопрос, как подать его конкретному человеку.
• Где подход становится отговоркой. Три ситуации из супервизии: утилизация как синоним отсутствия плана, работа с метафорой там, где симптом надо измерить, и объяснение провала задним числом. Практическая суть — собрать договорённость из того материала, который у клиента есть на самом деле.

Что такое утилизация, если формулировать строго

Самое точное операционное определение, которое я знаю, дал Дэн Шорт в попытке описать эриксоновскую терапию языком компетенций, а не анекдотов. Утилизация — это «способность практически использовать свойства клиента, его способности, межличностную динамику и ситуативные факторы ради осмысленной цели».²

Сюда же Шорт относит обстоятельства, привычки, убеждения, установки, симптомы, непродуктивное поведение и сопротивление — всё это может быть поставлено на службу целям терапии. Утилизация у него идёт одной из шести компетенций вместе с подстройкой, стратегичностью, дестабилизацией, работой через переживание и натуралистичностью.

Сам Эриксон описывал это через метафору органического земледелия: использовать всё, что есть под рукой. И формулировал базовое правило так — искать от клиента сотрудничества в том виде, в каком он готов и способен сотрудничать.

Исследований результата почти нет

Если спросить, насколько эриксоновская терапия как целостный подход доказана, ответ короткий: не доказана.

Шорт в той же статье, написанной сторонником подхода, констатирует это прямо: строгих исследований результата практически нет. Единственное методологически приемлемое рандомизированное испытание, которое он находит, сравнивало эриксоновскую терапию с краткой динамической на шести сессиях и не выявило значимой разницы между условиями, за исключением одного опросника; выборка — 27 человек.² Сам Шорт заключает, что эффективность подхода пока не установлена.

Говорить об этом надо не потому, что подход из-за этого плох, а потому что иначе разговор с коллегами превращается в обмен впечатлениями, а разговор с клиентом — в обещание, которое нечем подкрепить.

Что из утилизации подтверждено по отдельности

Продуктивнее разложить позицию на механизмы и посмотреть, какие из них имеют собственную эмпирическую опору. Таких механизмов несколько, и опора у них прочная.

Подстройка под реактивность

Здесь подтверждение самое прямое. Метаанализ 13 контролируемых исследований (1208 пациентов) проверял, выигрывает ли терапия от того, что с высокореактивными клиентами терапевт работает менее директивно. Выигрывает, и сильно: d = 0,79.³

Высокореактивные клиенты дают лучшие результаты с рефлексивным и недирективным терапевтом; обратное — что низкореактивным полезнее директивный — в тех же данных тоже есть, но выражено слабее. Это, по сути, и есть утилизация сопротивления, переведённая на язык систематического подбора вмешательств: сопротивление не преодолевают, под него перестраивают способ работы.

Альянс

Метааналитический синтез 295 независимых исследований и более 30 000 пациентов даёт корреляцию альянса с результатом r = 0,278 — стабильно, независимо от модальности, и так же в онлайн-формате.⁴

Утилизация — это, среди прочего, технология построения альянса: принимая язык, темп и объяснительную модель клиента, терапевт уменьшает количество мест, где возможна поломка договорённости. Связь не гигантская — около 8 % дисперсии результата — но устойчивая. И это связь, а не эффект: авторы синтеза отдельно оговаривают, что из корреляции не следует, будто альянс двигает результат, а не наоборот.

Парадоксальные вмешательства

Здесь утилизация симптома становится буквальной: человеку предлагают делать то, с чем он борется.

При бессоннице у этого есть и теория, и данные. Теория — путь «внимание — намерение — усилие» Эспи. Засыпание работает как автоматический процесс и потому тормозится направленным вниманием и попытками взять его под произвольный контроль: чем больше человек старается заснуть, тем надёжнее не засыпает.⁵ Парадоксальная инструкция («лежите спокойно и старайтесь не заснуть») снимает именно это усилие.

Метаанализ 10 исследований показал большие улучшения симптомов бессонницы по сравнению с пассивными условиями; по сравнению с активными улучшения меньше, но по нескольким ключевым показателям остаются умеренными. Существенно снизилась и связанная со сном тревога достижения. Авторы добавляют, что нужны методологически более сильные исследования.⁶

Утилизация внутри протокола, а не вместо него

Самое интересное для меня — то, что доказательные протоколы работы со сном сами построены утилизационно, хотя никогда так себя не называли.

Ограничение времени в постели выглядит как прямая противоположность тому, чего клиент хочет: человек жалуется, что мало спит, а ему сокращают время в постели.⁷ Но механизм здесь утилизационный до конца: депривация сна, которую человек переживает как врага, используется как лечебный агент. Давление сна, которое от этого накапливается, и есть то, что уплотняет сон; протокол ставит его на свою сторону вместо того, чтобы компенсировать.

Контроль стимула работает так же: он не борется с тем, что постель стала сигналом бодрствования, а использует ту же способность к научению в обратном направлении.

Из этого выходит полезное рабочее правило. Утилизация — это не альтернатива протоколу; это ответ на вопрос, как протокол подать конкретному человеку так, чтобы он его выполнил. AASM даёт CBT-I сильную рекомендацию,⁸ но сильная рекомендация не выполняет себя сама — между ней и результатом стоит человек, который должен согласиться сократить себе сон на несколько недель.

Где подход становится отговоркой

Есть три ситуации, которые я регулярно вижу в супервизии и на которых проверяю сам себя.

Первая: утилизация как синоним отсутствия плана. Если на вопрос «какая мишень и как вы увидите изменение» ответ звучит как «я иду за клиентом», то это не утилизация, а её произношение. Эриксон работал с очень конкретными целями; нестандартизированный путь не означает неопределённой цели.

Вторая: утилизация симптома там, где симптом надо измерить. Красивая работа с метафорой бессонницы не отменяет дневника сна. Если через шесть недель нет цифр, нет и оснований говорить, что что-то изменилось.

Третья: утилизация как объяснение провала задним числом. Клиент не выполнил договорённость — и это объявляется «его способом сотрудничать». Иногда это действительно так. Чаще это значит, что договорённость была плохо собрана: слишком велика, не объяснена или не согласована с тем, чем человек готов платить.

Последнее и есть практическая суть утилизации. Не «принять любое поведение клиента», а собрать договорённость из того материала, который у него на самом деле есть, — а не из того, который должен был бы быть у образцового пациента из учебника.

---

О самом протоколе, в который эта работа встраивается, — в тексте о КПТ бессонницы.

Написать в Telegram

Сноски

1. Erickson M.H. Further clinical techniques of hypnosis: utilization techniques. American Journal of Clinical Hypnosis, 1959;2(1):3–21. doi:10.1080/00029157.1959.10401792
2. Short D. What is Ericksonian therapy: the use of core competencies to operationally define a nonstandardized approach to psychotherapy. Clinical Psychology: Science and Practice, 2021;28(3):282–292. doi:10.1037/cps0000014
3. Beutler L.E., Edwards C., Someah K. Adapting psychotherapy to patient reactance level: a meta-analytic review. Journal of Clinical Psychology, 2018;74(11):1952–1963. doi:10.1002/jclp.22682
4. Flückiger C., Del Re A.C., Wampold B.E., Horvath A.O. The alliance in adult psychotherapy: a meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 2018;55(4):316–340. doi:10.1037/pst0000172
5. Espie C.A., Broomfield N.M., MacMahon K.M.A. et al. The attention–intention–effort pathway in the development of psychophysiologic insomnia: a theoretical review. Sleep Medicine Reviews, 2006;10(4):215–245.
6. Jansson-Fröjmark M., Alfonsson S., Bohman B. et al. Paradoxical intention for insomnia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Sleep Research, 2022;31(2):e13464. doi:10.1111/jsr.13464
7. Spielman A.J., Saskin P., Thorpy M.J. Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 1987;10(1):45–56.
8. Edinger J.D., Arnedt J.T., Bertisch S.M. et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 2021;17(2):255–262. doi:10.5664/jcsm.8986